Hovedpinedagbog
|
Navn: ____________________________________ CPR-nr:__________________________________ Start på registrering _________________________ Slut på registrering _________________________ |
|---|
|
1. År Dato: |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Hvornår begyndte hovedpinen? Nærmeste time |
|||||||
|
Hvornår forsvandt hovedpinen? Nærmeste time |
|||||||
|
Var der lige før hovedpinen Synet Følesans Taleevnen |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
|
5: Var hovedpinen Dobbeltsidig Højresidig Venstresidig |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
6: Var hovedpinen Konstant Pulserende |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
|
7: Var hovedpinen Let - Gennemsnit af hele dagen Middel (se * nedenfor) Svær |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ |
|
8: Blev hovedpinen forværret Nej ved fysisk aktivitet? Ja |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
|
9: Var der kvalme? Ingen Let Middel Svær |
☐ ☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ ☐ |
☐ ☐ ☐ ☐ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
10: Overfølsomhed overfor lys? Nej Ja |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
|
11. Overfølsomhed overfor lyd? Nej Ja |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
☐ ☐ |
|
12. er der noget der har Hvad Udløst dette tilfælde? |
|---|
|
13. Blev der taget medicin |
Produktnavn(e) Hvor meget Klokken |
|||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Evt. kommentarer |
Produktnavn(e) Hvor meget Klokken Produktnavn(e) Hvor meget Klokken |
|
*) Let: Hæmmer ikke arbejde eller Middel: Hæmmer, men forhindrer ikke Svær: Forhindrer arbejde eller anden anden aktivitet arbejde eller anden aktivitet aktivitet. |
|---|
Vejledning til udfyldelse af hovedpinedagbog
Før du møder til konsultation, er det vigtigt, at du udfylder hovedpinedagbogen.
Oplysningerne fra dagbogen er vigtig for at lægen kan klarlægge, hvilke typer af hovedpine du lider af.
Skriv navn og personnummer på dagbogen , samt fra hvilken dag du begynder at udfylde den.
Hver aften på dage med hovedpine (lidt eller megen) udfyldes de enkelte rubrikker som et gennemsnit af hele dagen.
Hvis ingen hovedpine skriv da ”0”.
Række 1: Dato for hovedpinen.
Række 2: Hvilket tidspunkt hovedpinen startede.
Række 3: Hvilket tidspunkt hovedpine sluttede. Hvis du havde hovedpine, da du faldt i søvn, noteres denne
tid.
Række 4: Markér hvis du oplever synsforstyrrelser i form af zigzag striber, flimmer eller synsudfald,
føleforstyrrelser som stik eller prik i ansigtet eller på arme, eller taleproblemer før hovedpinen.
Række 5: Markér i hvilken side af hovedet smerten sidder. Hvis smerten er begyndt i én side og bagefter er
skiftet til den anden side, markeres både venstre og højre side, Er smerten fortrinsvis i den ene
side og senere også udbredes til den anden side, da sættes kryds i venstre eller højre side samt i
rubrikken dobbeltsidig.
Række 6: Pulserende betyder dunkende og/eller i takt med pulsen.
Række 7: Markér i boksen svarende til dagens gennemsnit af hovedpinen ifølge skalaen nederst på skemaet.
Var hovedpinen fx let den halve dag og svær den anden halve dag, markér i boksen ”Middel”.
Var hovedpinen svær det meste af dagen, markér da i boksen ”Svær”.
Række 10: Overfølsom over for lys betyder, at du er generet af lys, og at du prøver at undgå det.
Række 11: Overfølsom over for lyd betyder, at du er generet af lyd, og at du prøver at undgå det.
Række 12: Anfør hvad du mener, kan have forårsaget hovedpinen.
Række 13: Skriv navnet på al den medicin du tog pga. hovedpinen, ligeledes styrken (antal g) og mængden
(antal enheder eller piller) samt tidspunktet for medicinindtagelsen. Hovedpineklinikken SVS
|
Kontakt Hjerne og Nervesygdomme Hjerne og Nervesygdomme Tværgående Finsensgade 35 – E2 6700 Esbjerg +45 7918 2277 svs-hovedpine@rsyd.dk |
|
pinfoSVS-1415474061-115 | 06.05.2026 |